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盐城市大丰区江苏海力化工有限公司 “5.7”中毒窒息事故调查报告

发布日期:2018-11-29 15:56 [ ] 浏览次数:

盐城市大丰区江苏海力化工有限公司

“5·7”中毒窒息事故调查报告

2018年5月7日下午13时20分左右,位于盐城市大丰区大丰港经济开发区石化新材料产业园的江苏海力化工有限公司,在设备停产检修过程中发生一起中毒窒息事故,造成1人死亡,直接经济损失约93.6万元。

事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》(盐政规发〔2014〕8号)相关规定要求,对该起事故实行提级调查。市政府委托市安监局会同市监委、公安局、总工会等部门和单位组成事故调查组对该起事故进行调查。同时,事故调查组邀请市检察院派员,并聘请化工行业专家参加事故调查。事故调查组通过对事故现场取证分析、查阅相关资料、询问有关当事人并根据专家技术分析意见,现已查明事故发生经过和事故原因,认定了事故性质和事故责任,提出了对相关事故责任单位和责任人员的处理建议,同时提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)事故发生单位概况

江苏海力化工有限公司(以下简称海力公司)。该公司成立于2011年1月12日,位于盐城市大丰区大丰港经济开发区石化新材料产业园,公司类型为有限责任公司(法人独资),公司原法定代表人杨延良,2018年5月30日公司法定代表人变更为杨公武,注册资本120000万元整,《营业执照》统一社会信用代码:913209825678071559,经营范围为己二酸及其副产品精苯、硝酸、环己烷、甲苯、二甲苯制造,己内酰胺及其副产品硫酸铵制造,化工产品批发(除危险化学品)等。公司现有30万吨/年乙二酸项目及配套原料装置23.7万吨/年精苯、22.2万吨/年KA油、27万吨/年硝酸、9.6万吨/年环己酮、20万吨/年己内酰胺、30万吨/年双氧水(浓度27.5%)、20万吨/年环己酮等项目。《安全生产许可证》(编号:苏WH安许证字[J00450]),有效期至2019年9月8日,许可范围为:环己烯(335420吨/年)、氢(4079.25吨/年)、苯(5744吨/年)、过氧化氢[含量>8%](300000吨/年)、环己酮(296000吨/年)、硝酸[含硝酸<70%](270000吨/年)、苯(237000吨/年)、甲苯(39168吨/年)、二甲苯异构体混合物(9792吨/年)、环己烷(105766吨/年)。

(二)项目建设、设备装置及生产工艺概况

1.项目建设情况

为解决已内酰胺装置生产大量的副产品环己烷的销售问题,海力公司投资38500万元,新建己内酰胺副产环己烷回收综合利用装置,采取环己烷氧化法制环己酮,其产品精醇酮送至乙二酸装置作为原料生产己二酸,实现对环己烷的综合利用。该项目于2013年1月28日取得市经信委批准项目备案通知书(备案号:3209001300362)。2014年6月9日取得市安监局《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》(盐危化项目(条件)审字[2014]42号)。2014年9月22日取得市安监局《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》(盐危化项目(设计)审字[2014]35号)。2014年10月24日取得市安监局《危险化学品建设项目试生产(使用)方案告知性备案证明》(盐危化项目(试生产)备字[2014]48号)。2016年8月19日,公司组织该建设项目安全设施竣工验收。

2.发生事故设备情况

发生事故的设备为V-3201烷水分离器,位于氧化环己酮车间,属于己内酰胺副产环己烷回收综合利用生产项目的生产装置。该设备为卧式罐,罐长8.8米,内径3.6米,容积79.2立方米,其上部设人孔两个,直径0.65米,壳体设计压力1.54Mpa,介质为水、环己烷、酮、醇。该设备由中国天辰工程有限公司设计,2013年12月江苏民诺特种设备有限公司制造,中国一冶集团有限公司安装,2014年8月投入使用,设备代码216010G492013085,使用登记证编号:容16苏JU096(14),检验日期2017年9月26日。

3.烷水分离器V-3201涉及的生产工艺

冷环己烷自烷三塔回流槽V-3304和冷环己烷泵P-3305,一部分直接进入洗涤塔C-3201中部,一部分经过洗涤塔冷却器E-3201冷却后送入洗涤塔C-3201顶部,在塔内与尾气接触,塔釜环己烷进入V-3201烷水分离器,塔顶气进入吸收塔塔釜C-3203,进入烷水分离器的塔釜液保持一定的停留时间,油水分层,油层从烷水分离器上部由洗涤塔釜液泵送至直接热交换塔C-3202顶部作喷淋用,水层去废碱闪蒸塔C-3204。

(三)事发单位经营管理及设备检修情况

1.公司管理情况

海力公司原法定代表人董事长杨延良,负责公司全面工作。公司无总经理,公司生产运行工作由江苏博汇集团董事副总杨公武负责,而公司的原料供应、产品销售、人力资源、财务等工作由江苏博汇集团统一管理。海力公司乙二酸、环己酮、硝酸及己内酰胺副产环己烷回收综合利用装置等生产运行由监事副总杨新光直接负责,己内酰胺、双氧水等装置由总经理助理级毕新峰直接负责,公司安全科科长为王亮、设备科科长孙文岗、电气科科长田虎、仪表科科长尹恩助、化验科科长李忠,其七人均由杨公武直接领导。

己内酰胺副产环己烷回收综合利用装置是正厂级周善明负责管理,正常生产时实行三班运转,并由正科级金宗亮、副科级金国梁、副科级谭振华3人带班。2018年4月26日,受集团指派周善明离开,负责山东生产装置开车工作,金宗亮实际履行己内酰胺副产环己烷回收综合利用装置管理工作,金国梁、谭振华接受其领导。

2.公司设备检修情况

2018年4月16日8时,海力公司组织对己内酰胺副产环己烷回收综合利用装置建设项目氧化环己酮分厂生产装置进行停车,将精馏系统生产装置内物料退至储罐区。之前,周善明制定一份氧化环己酮《检修计划》、《施工方案》,申请对一部分冷凝器、真空泵、换热器等进行清洗,其中,烷水分离器V-3201不在此次检修计划中。至2018年4月26日,整个机修计划基本完成。周善明去山东之前,制作了一份《氧化环己酮工作安排》,将其离开后一段时间内工作作了安排,并向董事副总杨公武和监事副总杨新光作了汇报。该工作安排中,也未包括烷水分离器V-3201的检修。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2018年4月26日后,周善明到集团的山东生产装置进行开车。得知,山东公司同样生产装置的烷水分离器内发生了底部腐蚀泄露问题,进行重修更换。周善明想利用此次海力公司检修机会,对烷水分离器进行一次壁厚检测。于是,2018年5月2日11点11分,周善明先打电话给金宗亮,让他负责先进行烷水分离器V-3201退料、清洗、置换,请维修人员检测壁厚。紧接着,又向杨新光电话汇报了该情况。

2018年5月3日,海力公司将烷水分离器V-3201内物料退至V-3304回流槽,拆开烷水分离器V-3201西侧底部一只排污阀、烷水分离器V-3201东侧酸水排出短管,对进出口管道加插盲板,打开烷水分离器V-3201上方西侧一只人孔。2018年5月5日下午16时左右,采用蒸汽对烷水分离器V-3201进行吹扫置换,后改用压缩空气置换。化验室于2018年5月5日13时25分、5月6日10时27分、5月7日9时52分对烷水分离器罐内分别进行采样分析,罐内氧浓度均低于18%。

2018年5月7日下午13时20分左右,车间主任金宗亮带领班长张小强、主操姜立立未办理受限空间票证,拟进入烷水分离器V-3201进行检修。金宗亮在未佩戴防毒面具、安全绳、安全帽的情况下,从烷水分离器V-3201上方西侧人孔口顺着竹梯进入罐内。在金宗亮头部刚进入罐内时,张小强和姜立立两人即发现其双手无力抓住竹梯,身体随即掉落到烷水分离器V-3201内。在该过程中,金宗亮没有发出呼救声。

(二)应急救援及善后处理情况

事故发生后,站在平台上的张小强、姜立立随即联系人员救援,公司职工庄营戴上长管式呼吸器进入烷水分离器V-3201内用绳子将金宗亮系好救出,放置在平台上进行急救。14时左右,120救护车辆赶到现场进行抢救,金宗亮经抢救无效死亡。大丰港经济开发区管委会及大丰港边防派出所参与协调,协助开展善后处理工作。2018年5月18日,公司与死者家属达成赔偿协议,善后处理工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)死亡人员基本情况

事故造成1人死亡。金宗亮,男,41岁,身份证号码:370321197711161219,住址:山东省桓台县马桥镇东岔村165号,己内酰胺副产环己烷回收综合利用装置车间主任。

(二)直接经济损失

事故造成直接经济损失约93.6万元。(其中,人身伤亡后支出的费用约73.6万元,事故罚款暂按最低限20万元计算)

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

1.职工安全意识淡薄,违章作业。金宗亮在未按规定采取通风措施和罐内空气含氧量、可燃气体浓度、有毒气体浓度检测未达标的情况下,未使用防毒面具、安全帽、安全带等劳动防护用品,不听劝阻、冒险作业,擅自进入烷水分离器V-3201受限空间作业。

2.烷水分离器V-3201吹扫置换不规范,不彻底。烷水分离器V-3201采取蒸汽、空气吹扫置换,容器内进出口管道法兰盲板处未能彻底吹扫置换,留有死角。该公司化验室采用色谱分析法于2018年5月5日13时25分取样检测烷水分离器(V-201)内氧含量17.58%;2018年5月6日10时27分取样检测烷水分离器(V-201)内氧含量10.32%;2018年5月7日9时52分取样检测烷水分离器(V-201)内氧含量10.32%,环己烷等可燃气体含量为0.11%。经核算,环己烷等可燃气体浓度约为4115mg/m3。氧浓度均低于18%,不具备人员进入容器条件。事故发生后,2018年5月11日在烷水分离器(V-201)内的上部、中部、下部分别取样检测环己烷等可燃气含量,分别为0.45%、0.49%、0.49%。经核算,0.45%的环己烷等可燃气浓度为16835mg/m3。该浓度超过《工作场所有毒有害因素职业接触限值第1部分化学有害因素》中环己烷短时间接触浓度限值(PC-STEL)375mg/m3的标准。

(二)间接原因

海力公司安全管理薄弱,安全生产主体责任不落实,安全生产管理不到位,是这起事故发生的主要原因。

1.特殊作业管理不到位。烷水分离器V-3201检修中进行盲板抽堵作业、高处作业和受限空间作业,都未办理作业审批手续。作业人员进入受限空间作业前,未确认现场作业条件是否符合作业要求,未根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案,违规组织受限空间作业。

2.隐患排查治理不彻底。2018年5月3日烷水分离器V-3201开始退料检修至5月7日事发前,海力公司负责人及安全管理人员未及时排查和消除生产安全事故隐患,均未发现烷水分离器V-3201检修过程中的违章作业行为,致使相关行为未能得到纠正和制止。

3.安全生产管理混乱。公司安全生产管理制度和岗位操作规程流于形式,未得到严格执行。公司主要负责人对公司各单元履行安全生产职责督促、指导不到位,安全生产责任制未有效落实。

(三)事故性质

经调查认定,这起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、属地及监管部门履职情况

大丰港经济开发区管委会安监分局。根据大丰港经济开发区管委会批复实施的《大丰港经济开发区安监分局2018年度安全生产监督检查工作计划》,海力公司被列入该安监分局2018年1月份、4月份监督检查计划。大丰港区安监分局按照计划对海力公司进行了安全生产监督检查,在1月份的安全执法检查中,港区安监分局聘请了第三方机构盐城天工大成公司对企业进行了全面的安全检查,共检查发现问题196条,3月26日经盐城天工大成公司复查,海力公司的问题已全部整改到位。在4月份的安全执法检查中,港区安监分局针对部分岗位操作规程、应急器材的配备、安全警示标志的设置等方面进行了专项检查,共发现海力公司有生产安全隐患4条,复查期限为2018年5月13日,应当在到达规定期限后10日内组织复查,事发时尚未到达规定整改期限,暂未确认其是否整改到位。同时,港区安监分局还在1月29日,2月8日、2月27日、3月13日、4月26日进行了五次安全专项督察,主要针对企业的台账资料、节假日期间值班情况、全国“两会”期间安全措施落实情况、危化品仓库规范存储情况进行检查,其中,危化品仓库储存存在问题,港区安监分局已要求其限期整改。

大丰港石化新材料产业园管理办公室。石化新材料产业园于2018年初与海力公司签订年度《安全生产责任状》。石化新材料产业园配合大丰港区安监分局制定的年度安全监督检查计划实施,配合上级安监部门做好安全专项督查,同时石化新材料产业园于2018年2月8日、3月23日、4月26日、5月2日对海力公司进行了4次安全生产检查,第一次检查出的问题于2018年3月24日进行了复查,海力公司已整改到位,后面三次检查的问题复查期限分别为2018年5月15日、5月30日、6月15日,应当在到达规定期限后10日内组织复查,事发时尚未到达规定整改期限,暂未确认其是否整改到位。此外石化新材料产业园管委会通过召开安生生产专门会议、每月例会等形式对安全生产工作进行部署、落实。

大丰区安监局负责全区化工企业安全监管,能够认真履行安全生产监管职责。始终把受限空间、动火等特殊作业作为安全管理工作的重中之重,分别于2017年9月16日、2018年3月27日组织开展了两次化工企业受限空间、动火作业安全管理专题培训班,各企业分管安全负责人、安全管理部门负责人参加了培训,培训班同时对各企业持续强化受限空间、动火等特殊作业安全管理提出要求。今年以来,该局在完成每月执法计划的同时,对全区化工企业分别组织开展了高危工艺持证上岗专项督查、春节暨两会专项督查、仓库安全管理专项检查,共查出各类隐患251条,全部严格落实企业限期整改并按期复查验收。按照服务外包检查工作要求,4月下旬,专门通过招投标聘请具备甲级资质的安全生产服务机构对全区所有化工企业开展全面的安全检查,加大化工(危险化学品)企业安全生产监督检查力度,截至5月底,共对化工(危险化学品)企业事前立案查处18起,处罚37.47万元,同比去年分别增长157.14%、504.35%。

经查,上述部门和单位基本履行了监管检查职责。

六、事故责任认定及处理建议

1.金宗亮,男,41岁,公司车间主任。安全意识淡薄,违章指挥,违章作业,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,免于追究责任。

2.张小强,男,25岁,公司氧化环己酮装置当班班长。未能有效阻止金宗亮违章指挥和强令冒险作业行为,未严格执行公司安全生产规章制度和操作规程,未佩戴和使用劳动防护用品,从事受限空间作业,对事故的发生负有次要责任。鉴于其接受金宗亮违章指挥,冒险作业,建议由海力公司对其批评教育。

3.李键,男,47岁,公司安全科副科长,负责公司生产现场安全巡查、特殊作业证办理等工作。对烷水分离器V-3201检修作业安全生产管理工作督促、检查不到位,未及时发现和消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有次要责任。建议由大丰区安监局依法对其进行行政处罚。

4.王亮,男,36岁,公司安全科科长,负责公司安全生产管理工作。对烷水分离器V-3201检修作业安全生产管理工作督促、检查不到位,未及时发现和消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有次要责任。建议由大丰区安监局依法对其进行行政处罚。

5.杨公武,男,38岁,公司董事副总,负责海力公司生产运行和安全生产工作。对烷水分离器V-3201检修作业安全生产管理混乱问题失察,对事故的发生负有领导责任。建议由大丰区安监局依法对其进行行政处罚。

6.杨延良,男,70岁,公司原法定代表人、董事长,负责公司全面工作。作为公司安全生产第一责任人,未认真履行安全生产责任,企业安全生产责任制不落实,督促执行安全生产规章制度不力,对特殊作业管理工作存在疏漏,对事故的发生负有领导责任。建议由大丰区安监局依法对其进行行政处罚。

7.海力公司。安全生产主体责任不落实,受限空间作业等特殊作业安全管理混乱;隐患排查治理不彻底,未及时排查和消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有主要责任。建议由大丰区安监局依法对其进行行政处罚。

七、事故防范和整改措施

1.加强特殊作业管理,落实责任措施。海力公司要认真吸取事故教训,深刻剖析事故原因,全面落实防范和整改措施。要强化职工安全教育培训,加强应急管理和应急预案演练,督促作业人员穿戴劳动防护用品,增强员工安全意识和事故防范能力。要健全安全生产责任体系,完善安全生产规章制度,严格作业现场安全管理,认真执行设备检维修、受限空间、登高、动火等作业管理制度,确保各项安全措施落实到位。要切实加强风险管控,认真开展隐患排查治理工作,加大检查频次,及时发现和整改安全生产事故隐患,杜绝“三违”行为。

2.加大行政执法力度,提高监管效能。大丰区安监局、大丰港区安监分局及大丰港石化新材料产业园要切实履行安全监管职责,拓宽检查的幅度,对所监管的行业实行分层、分级、分类监管,提高检查覆盖率、消除盲区死角,切实提高安全监管针对性和有效性。要进一步加大事前执法力度,对存在严重违法违规行为和重大事故隐患的单位,坚决落实关闭取缔、上限处罚、停产整顿、依法追究法律责任等“四个一律”措施。同时,要加强对安全生产监管人员业务培训和指导,切实提高安全监管履职能力。

3.深刻吸取事故教训,提升保障水平。大丰区人民政府要认真吸取海力公司“5·7”事故教训,举一反三,查找安全漏洞,完善相关管理措施,切实改进安全生产工作,坚决遏制各类事故的发生。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系,进一步落实政府属地管理责任、部门监管责任和企业主体责任。要全面加强危险化学品安全管理工作,扎实开展危险化学品安全综合治理工作,进一步夯实危险化学品安全生产基础,大力提高应急救援能力,全面提升安全保障水平。 

盐城市人民政府“5·7”中毒窒息事故调查组

2018年10月22日

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